保胆取石观点 PK：胆囊切除术应该一统天下吗？

在开始讨论这个话题之前，我们先把胆囊结石分个类。一般外科医生，会根据胆囊结石、胆囊功能、手术方式分为三类：

• 切胆组（腹腔镜胆囊切除术）；

• 保胆组（完全腹腔镜保胆取石术）；

• 可切可保组。

胆囊切除术治疗胆囊结石，是治疗胆囊结石近百年的金标准，处于霸主低位，它在处理切胆组的地位是绝对的，这个毫无疑问。

传统保胆取石术，从 100 年前开始，那时是「大手术」，由于其复发率高，而失去早期霸主地位。

近年来，内镜下保胆取石术重现江湖，受到很多患者和少部分外科医生的欢迎。

早期的保胆取石术，因其术后结石复发率高、再次手术创伤大等恶名，而背认为是治疗胆囊结石的「邪术」。

但现在，即使是新方式的「内镜保胆取石术」，仍被大部分的外科医师否定，且有「兴师问罪」之意。

本人作为一名有二十年工作经验的外科医生，从个人经验、以及文献汇总分享下在「保胆取石」领域的一些心得，与诸位同行共同学习。

外科前辈的理念值得我们学习

前世：100 年前，外科技术处于起始阶段，尚无麻醉技术、无菌术、精准外科技术、电设备、可吸收线、内镜等支持，粗放的保胆取石术，开始占据着治疗胆囊结石的霸主地位。而与之伴随的，是术后出的各种并发症：胆囊结石复发率高（大于 90%）、胆囊结石残留等。

今生：完全的腹腔镜保胆取石术，有别于右上腹小切口内镜保胆取石术；腹腔镜辅助下内镜保胆取石术(腹腔镜下找到胆囊后中止气腹，胆囊处理同方法，是目前最佳的保胆取石术式。

其优点在于复发率低，《国内保胆取石荟萃分析》的结果是 1.29%，2005 年及之前文献报道的复发率为 1.83%，而从 2007 年起报道的999 例中复发10例，复发率为1.00%。

复发率减低，说明随着技术的熟练及经验的丰富，保胆取石的复发率会降低，多个研究证实证实保胆取石是一种有效的治疗手段。

以下是保胆 Vs 胆切（保胆 = 腹腔镜保胆取石术，胆切 = 腹腔镜胆囊切除术），实用范围为保胆组患者。 

1. 手术创伤：均以三孔法为例。

保胆术的创伤为：胆囊 1cm左右的切口；

切胆术的创伤为：解剖胆囊三角，离断胆囊管和胆囊动脉，于肝脏剥离胆囊，扩大1cm Trocar孔，方可取出结石。

结论：保胆胜。

2. 死亡率：

保胆的死亡案例，再已有的手术统计中，尚未发现；

在既往的 LC的死亡率，国内示 0.02%，美国是 0.04%，当然所选择的病情程度不统一，不能说明胆瘘的死亡率低。

结论：基线不同，但可以说明保胆是一个更安全的手术方式。

3. 胆道损伤发生率：

保胆组为零，因为无需要解剖胆囊三角，这个是毫无疑问的；

胆切组的发生率 0.19%，占合并症的 27%，其中 89%发生在胆总管, 其次是肝胆管、胆囊管和变异胆管。

美国的 Deziel 报告了美国 1117 个医院 77,604 例腹腔镜胆囊切除术合并症的全国调查结果,其胆管损伤率为 0.5% , 0.38% 的病人发生胆漏。

肝胆外科医师，都有惨痛的教训，我也有类似的遭遇，因此还成了被告，幸运的是患者恢复好。

结论：保胆胜。

4. 术后出院时间：

在本中心，保胆的患者，均术后 2 天出院，未遇到因为胆瘘需要二次手术的切口，有研究统计的为术后 3 天出院。

对于无急性胆囊炎的切胆患者，大部分是术后 2 天出院，当遇到胆瘘、术后黄疸等情况时，需要二次手术或ERCP。

结论：由于无等同条件双盲研究，其对比无结果；根据胆道损伤和胆瘘发生率来评比，个人认为保胆术后出院时间短。

5. 患者对两种手术方式的态度差异：

胆囊结石的患者，当听到有且只有胆切这个方案时，其第一反应通常时「惊呆了」，有一部分患者选择了拒绝手术，其结果是反复胆囊发炎。有一部分选择了手术，在不安中接受切胆

当听到有保胆这个方式时，曾经被要求切胆的患者，感觉遇到了救星，第一次听说该方案的患者，也不会有强烈的恐惧心理。

结论：这个对比无明确结果，患者被切除一个器官，其有恐惧感，医师需要有换位思考，为啥患者不理解医师、不接受自认为最好的治疗方案。

6. 对术后患者生活质量的影响：

根据生物-心理-社会医学模式和世界卫生组织推荐的健康定义，健康不仅是没有疾病和病痛，而且还包括身体心理和社会方面的完好状态。

因此，作为临床医师，不要仅仅关心手术的成功率和患者的生存率，也应致力于提高患者的生存质量。

• 保胆组患者：在选择手术方式后能坦然处之，对待疾病的态度往往较选择 LC 手术的患者乐观，为有机会保留胆囊功能而感到庆幸。

• 切胆组患者：对切除胆囊表现出不同程度的焦虑, 生存质量指数因此而有一定程度的降低。我们认为，保胆手术治疗胆囊结石安全有效，能提高患者的生存质量。

结论：和胆囊切除术患者相比。保胆组术后患者生活质量更高。

最后，分享一例我最近本人主刀进行的保胆取石手术。

若不提示，谁能想到这曾经是一个饱含结石的胆囊吗？ 如果你是患者本人，你又会怎么选择呢？

保胆取石，不应仅仅是一种手术方式，更应该是一种理念。需要一代代人，通过循证医学、通过一代代进行的外科新技术（腹腔镜、内镜）将其推进下去。

而这些工作，不正是新一代的外科医生需要做的工作么？

当我们每天忙于手术，忙于开刀，或许我们应该更沉下心思考一些，给患者多一些的选择。

欢迎投稿，原创 1000 元 / 篇！

本文只代表丁香园站友个人观点，不代表丁香园意见。

责任编辑：lightningwing、shamouer

排版设计：shamouer

图片来源：shutterstock.com